虚假宣传“内鬼”频出 保险业反欺诈难题怎么解

北京商报讯(记者 陈婷婷 周菡怡)保险欺诈一直是行业监管打击的重点对象。12月13日，北京商报记者发现，近期保险欺诈相关罚单频出，从险企夸大宣传引诱投保，到“内鬼”勾结外界进行利益输送不一而足。业内人士认为，险企内部风控体系建设应当加强；同时，如大数据等技术手段的应用，或许能为反欺诈体系的完善添砖加瓦。

北京商报记者梳理发现，保险欺诈主要存在两类情况。一方面，在销售端，保险可能采用夸大保险责任范围等诱导消费者购买保险，构成保险欺诈行为。比如，近期太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司(以下简称“太平人寿枣庄中支”)被罚21.5万元，便因其存在欺骗投保人、被保险人或者受益人，并唆使、诱导保险代理人进行违背诚信义务的活动等行为。

具体而言，太平人寿枣庄中支在2020年7月10日的客户活动中，将产品的历史最高收益或未确定利益，描述为保证收益；另外，该公司存在对保险代理人培训中使用的课件存在夸大保险产品收益、以限额限时为由进行宣传销售等销售误导内容的行为。

另一方面，在理赔端，投保人可能隐瞒标的物真实情况，向承包人骗取保险赔付金，其中甚至可能出现“内鬼”勾结“外人”进行诈骗的情况，而使保险公司既被骗保又被罚。近期常州银保监分局发布的罚单中，便描述了某财险公司武进支公司内，查勘员伙同外部修理厂及个人故意编造小额虚假人伤案件多笔、骗取保险金9.47万元，收取好处费3.73万元的情况；而类似的案件，仅11月之内，便在永安财险、太保财险等3家财险公司位于甘肃武威的分支机构中发生。

业内人士认为，这些行为有违最大诚信原则，可能损害保险行业公众形象，动摇保险业基石，因此对其中违法主体实施惩戒是保险业风险防控的必然要求。

为何保险欺诈行为会如此高发？中国精算师协会创始会员徐昱琛分析称，首先，保险条款操作流程比较复杂，专业性要求比较高，所以对于其理解存在一定门槛，控制也比较难；其次，由于保险产品专业性、复杂性和低频性，给管理带来难度，也为欺诈行为滋生提供了土壤。

而对于如何识别并防范承保端与理赔端的保险欺诈行为，徐昱琛也给出了建议。他指出，销售端存在的保险欺诈行为，基本是夸大自己或者贬低别人的产品服务。比如，在收益不确定的情况下，宣传最高的收益，或者一个可能实现的收益为确定的收益；不返本或者到105岁才返本的情况，宣传为必然返本等。同时他也指出了部分可供识别理赔端欺诈“陷阱”的行为特征，譬如投保出险后马上要求理赔，或者要求理赔金额过高等等。

对于如何防范保险欺诈行为，在销售端，徐昱琛表示，一般从两点着手：首先是提高专业水平，如通过保险教育等提高保险消费者、保险从业者等的专业认知；其次是保证留痕，通过录音录像等手段留存业务交流记录。

而针对理赔端的欺诈行为，徐昱琛建则议，提升保险公司内部风控水平，如采用双人分权进行核保，并采用记录、留痕的手段，从程序上进行控制和防范。此外，徐昱琛还认为，可通过大数据等技术手段对“内外勾结”的情况进行识别，比如某特定医院或者医生的出险频率或者案件比较多，可采用大数据识别保险欺诈的可能性。