“医康一体化”为老年生活赋能

迟末 作

(资料图)

“我亲自来送这面锦旗，就是想让医生看看我的变化。”日前，再次来到位于南关区盛宇路的市第二医院康复院区心血管内科复诊，74岁的王大爷手拿锦旗激动地说。

老人的这份激动，源于今年4月的一次就医体验。第一次来就医，王大爷因为长期疾病困扰，让他不得不坐在轮椅上，再加上既往的冠心病、高血压、脑梗塞、左侧股骨头两次置换的病史，让他的情绪异常低落。特别是最近一段时间，老人感觉身体大不如前，每次家人把他从轮椅上扶起，稍稍活动一会儿，他就感觉胸闷心悸。血压偏高，乏力、头晕的症状特别明显，再加上腿脚不灵便，让他感觉生活很不方便。时间长了，王大爷感觉自己拖累家人，对生活失去了信心。“老人第一次来就医的时候，站起来走几步就感觉疼痛难忍。”该院心血管内科主任兼康复院区负责人张楠回忆说。

面对老人的情况，心血管内科医护人员热情接诊，耐心疏导，在问清病情和诉求后，临床医生、康复治疗师和中医医师等多科室医生进行MDT会诊，根据王大爷的基础病情和目前治疗需求，采取内科综合调理加康复治疗的诊疗思路，全面检查身体各项指标、进行基础心肺评估。很快，适合老人的“医康一体化”诊疗方案出来了，在开展冠心病、心绞痛、高血压的个体化诊疗中，还通过多学科MDT骨科会诊。

“老人左侧股骨头两次置换手术后都没有进行系统的康复。”张楠告诉记者，经过与骨科医生沟通，对老人进行了日常生活能力评定、X线片评定，包括肿胀、疼痛、肢体长度、关节活动范围、肌力平衡功能和步态功能等系统性评估后，对老人采用针刺治疗、按摩、运动疗法等具有中医特色的康复治疗。运用四肢联动康复仪器，让老人在运动中从被动到主动接受运动训练，对于老人抗拒的站立和步行训练，医生们耐心地在一旁陪伴。“在这个科把我的所有毛病都看了个遍，医生们对我的耐心，让我都不好意思不配合。”说起曾经的就诊经历，老人笑着说。

“入院第四天，我们就收到了惊喜。”王大爷的家人告诉记者，老人原来只能拖着走的双腿竟然抬起来了，平衡能力提高了，在运动过程中，老人的关节疼痛程度也减轻了。更让一家人意外的是，王大爷竟然能自己完成上下床的动作。继续经过一周治疗，王大爷能自主站立，并且可以拄拐慢慢行走。随后的治疗中，老人胸不闷了，心慌也改善了，血压和心率都控制在理想的状态。再加上适量的运动，王大爷整个人的精气神儿也比之前好多了，久违的笑容终于出现在老人脸上。

“看着老人的变化，我们也特别高兴。”说起老人现在的状态，张楠一脸欣慰。正是“医康一体化”诊疗管理新模式，让老人不需要辗转多个科室就诊，医院将多名专家集中在一起，共同为一位患者诊断疾病，实现“患者不动医生动”，让患者拥有了在床边就能把病治好、看明白的就医新体验。

在这里，不仅来到医院就诊的患者有这样的待遇，居家的老年人同样也能得到医生的专业指导。“这位老年人连续7天的血压监测中，有一次的血压值偏高。”张楠打开智慧化高血压诊疗中心的管理小程序，点击一位居家老年人上传的血压记录说。

记者了解到，老人在家使用具有联网功能的血压计，通过连接该院的高血压智慧门诊信息管理平台，在家测量血压后，医生通过手机端就能第一时间了解测量者的血压状况。如果发现异常情况，医生能迅速通过微信、电话等方式及时回访，为老人提供科学合理的膳食、用药等方面的意见和建议，做到早发现、早干预、早治疗。同时，科室的多个微信群里，也能实现老年人健康咨询有回应、用药方法有指导。

采访的时候，住院患者对于这个平台的应用也是赞不绝口。在他们眼里，智慧化高血压诊疗中心平台已经成为连接家庭与医疗现场的纽带，让出院的患者在家与医院之间实现“零距离”。每天在家测量完血压，只要利用这个系统，医生可随时了解老人血压状况，对不同时间节点血压状况一目了然，无需联系老人即可了解对方服药后的血压状况，帮助老人更有效地控制和管理血压。该系统还具有预警功能，“一旦血压出现异常波动，专业医生会马上打电话给用户询问情况。”张楠透露，有了这样的平台，有高血压的老年人不出家门就可以得到专业的指导和帮助。

为了给老年人提供更可靠、更便捷、全面的血压管理服务，实现疾病线上线下一体化精细管理，多名高血压病专科医师、护士以及心电技师等人员组成的专业团队，还能帮助老年人实现高血压早发现、早治疗，实现慢病就近管理、就近诊治，让不同类型的老年人都能及时进行常规筛查和个体化治疗，并在查出来、管理好、控制住的理念下，给予这部分人群规范诊疗、药物干预，并进行长期跟踪随访，实现健康管理的“检-筛-防-管-康”联动，收到院内、院外多重获益的诊疗效果。